Pensjonister kan møte dette problemet med Medicare Advantage, viser undersøkelsen

Seniorer som valgte private Medicare-forsikringsplaner bør ikke være sjenerte for å presse tilbake på avslag på forhåndsgodkjenninger, ifølge en ny studie.

Av de 35 millioner forespørslene fra Medicare Advantage-registrerte som søker forhåndsgodkjenning for helsetjenester eller medisiner i 2021, ble to millioner av disse forespørslene helt eller delvis avvist, ifølge en ny analyse fra Kaiser Family Foundation (KFF), en ideell organisasjon.

Men av de 11 % av sakene som ble bestridt, omgjorde forsikringsselskapene mer enn 4 av 5 (82 %) av deres første avgjørelser, ifølge rapporten.

Resultatene hever flagg om at godkjenningsprosessen kan skape unødvendige hindringer for pasienter for å motta medisinsk behandling og understreket at eldre kanskje vil bruke mer tid på å lete etter disse populære planene for å unngå disse problemene.

"Den høye frekvensen av gunstige utfall ved anke reiser spørsmål om en større andel av de første avgjørelsene burde vært godkjent," skrev Jeannie Fuglesten Biniek, KFFs assisterende direktør, program for Medicare Policy og Nolan Sroczynski, en KFF-dataanalytiker.

"Det kan reflektere innledende forespørsler som ikke ga nødvendig dokumentasjon. I begge tilfeller ble medisinsk behandling som ble bestilt av en helsepersonell og til slutt ansett nødvendig, potensielt forsinket på grunn av det ekstra trinnet med å anke den første forhåndsgodkjenningsbeslutningen, noe som kan ha negative effekter på mottakernes helse," konkluderte forfatterne.

Ikke ta nei for et svar

Forhåndsautorisasjonsbøylen påvirker først og fremst personer som er registrert i Medicare Advantage-planer, en privatisert, administrert versjon av det tradisjonelle Medicare-programmet.

I 2022 ble praktisk talt alle Medicare Advantage-registrerte (99%) registrert i en plan som krevde forhåndsgodkjenning for enkelte tjenester. Oftest krever høyere kostnadstjenester, for eksempel kjemoterapi eller dyktige sykepleieopphold, forhåndsgodkjenning, ifølge KFFs studie, som gjennomgikk data fra 515 Medicare Advantage-kontrakter, som representerer 23 millioner Medicare Advantage-registrerte.

Historien fortsetter

Forhåndsautorisasjon for forsikringsdekning har eksistert i lang tid. Det er en måte forsikringsselskapene begrenser kostnadene sine ved å screene for å angivelig sjekke at folk ikke blir foreskrevet prosedyrer og tjenester som ikke er medisinsk nødvendige.

"Forsikringsselskapene er forskjellige på hvordan de bruker forhåndsgodkjenning," sa Biniek til Yahoo Finance. "Jeg ble overrasket over hvor mye variasjon det var på tvers av planer eller på tvers av forsikringsselskaper."

For eksempel varierte fornektelsesraten fra 3 % for Anthem og Humana til 12 % for CVS (Aetna) og Kaiser Permanente, fant forskerne. Andelen avslag som ble anket var nesten dobbelt så høy for CVS (20 %) og Cigna (19 %) enn gjennomsnittet (11 %). Mens en vesentlig lavere andel (1 %) av Kaiser Permanente-avslag ble anket.

For å være klar, en brøkdel (380,000 10) av de prosedyrene og tjenestene som ble belyst når pasienter ble skjøvet tilbake, var bare delvis dekket. En forhåndsgodkjenningsforespørsel, for eksempel, kan ha inkludert XNUMX terapisesjoner, men bare fem ble godkjent, fant forskerne.

Likevel, "folk som går gjennom den ankeprosessen er ofte vellykkede," sa Biniek. "Vi vet ikke om det er fordi personene som velger å anke har den beste saken å komme med, men det kan være flere muligheter der for folk å få noen av disse forespørslene godkjent."

Medicare Advantage vs tradisjonell Medicare

Mens tradisjonell Medicare sjelden krever forhåndsgodkjenning for helsetjenester eller medisin, er det store lokket med Medicare Advantage-planer at de vanligvis gir en viss dekning for fordeler som ikke er inkludert i tradisjonell Medicare, for eksempel briller, tannlegedekning og treningstimer.

Omtrent én av fire (24 %) Medicare-mottakere som er registrert i en Medicare Advantage-plan, nevnte tilleggsfordelene for å velge plan, ifølge Commonwealth Funds 2022 Biennial Health Insurance Undersøkelsen av 1,605 voksne registrert i Medicare. Én av fem (20 %) pekte også på en grense for egenutgifter som hovedårsaken til valget.

"Dette er en av de store avveiningene folk gjør når de velger Medicare Advantage," sa Biniek.

Men mange gjør det. I fjor var nesten halvparten av (48%) kvalifiserte Medicare-mottakere, eller 28.4 millioner mennesker av 58.6 millioner Medicare-mottakere totalt sett, registrert i Medicare Advantage-planer.

Medicare Advantage-kunder må spørre om retningslinjer for forhåndsgodkjenning

Så en måte å forhindre bryet med å anke avslåtte forhåndsgodkjenninger er å undersøke disse kravene blant ulike Medicare Advantage-planer når seniorer ønsker å registrere seg, sa Biniek.

Som en del av tilsynet med Medicare Advantage-planer, krever Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) at disse forsikringsselskapene sender inn data for hver Medicare Advantage-kontrakt som inkluderer antall forhåndsgodkjenningsavgjørelser gjort i løpet av et år, og om forespørselen ble godkjent . Forsikringsselskapene er i tillegg pålagt å angi antall innledende avgjørelser som ble anket og resultatet av denne prosessen.

"Kaiser-rapporten inkluderer ikke årsaker til avslag, men andre studier har vist at manglende papirarbeid og feil i medisinsk koding er vanlig," Philip Moeller, en Medicare and Social Security-ekspert og hovedforfatter av "Få det som er ditt” serie med bøker om Social Security, Medicare og helsevesen, fortalte Yahoo Finance.

Årsaken til at rapporten ikke dekker detaljer om avslag: Medicare Advantage-forsikringsselskaper er ikke pålagt å angi årsaken til at et avslag ble utstedt i rapporteringen til CMS, for eksempel om tjenesten ikke ble ansett som medisinsk nødvendig, utilstrekkelig dokumentasjon ble levert eller annet krav til dekning ble ikke oppfylt, ifølge forskerne.

"Når det blir avvist, må de fortelle pasienten årsaken," sa Biniek. "Hvis de blir nektet, er det verdt å snakke med leverandøren deres og følge opp med forsikringsselskapet for å sikre at de forstår hvorfor."

Den gode nyheten er at Biden-administrasjonen har anbefalt endringer i godkjenningsprosessen. I desember publiserte CMS to regler som krever at Medicare Advantage-planer fornyer den elektroniske prosessen de bruker for å godkjenne medisinske tjenester og resepter.

Bestemmelsene i første foreslåtte regel er rettet mot å forbedre bruken av elektroniske forhåndsgodkjenningsprosesser, samt hurtigheten og åpenheten til beslutninger, og gjelder for Medicare Advantage og visse andre forsikringsselskaper. De andre foreslåtte regel klargjør kriteriene som kan brukes av Medicare Advantage-planer ved å sette opp retningslinjer for forhåndsgodkjenning og tidsperioden en forhåndsgodkjenning er gyldig.

"Når vi ser fremover, har Medicare Advantage-forsikringsselskaper blitt varslet av CMS og Kongressen for å forbedre deres forhåndsgodkjenningsprosess betydelig," sa Moeller. "Ting vil derfor sannsynligvis bli bedre, men det er selvfølgelig liten trøst for folk som urettferdig nektet omsorg. Budskapet her er at klagesaker virker, og at folk oftere bør presse tilbake mot ugunstige kjennelser.»

Kerry er senior reporter og spaltist i Yahoo Finance. Følg henne på Twitter @kerryhannon.

Klikk her for de siste økonomiske nyhetene og økonomiske indikatorene for å hjelpe deg med dine investeringsbeslutninger

Les de siste økonomiske og forretningsnyhetene fra Yahoo Finance

Last ned Yahoo Finance-appen for eple or Android

Følg Yahoo Finance på Twitter, Facebook , Instagram, Flipboard, Linkedinog YouTube