Del III – Vekstmål for utgifter

Dette er den tredje i en firedelt serie om Health Affairs Council on Health Care Spending and Value sin nylig utgitte rapport, "Et veikart for handling." Hver del beskriver ett av de fire prioriterte områdene i rapporten, som gir anbefalinger om hvordan USA kan ta en mer bevisst tilnærming til å moderere veksten i helsevesenet og samtidig maksimere verdien. Del tre fokuserer på våre anbefalinger om å sette mål for utgiftsvekst. Les del én og to her. og her..

De Helserådet for helseutgifter og verdi så til stater som laboratorier for politikkeksperimentering og innovasjon. Et område rådsmedlemmene brukte tid på å undersøke, med presentasjoner fra eksperter over flere møter, er statlig innsats for å sette utgiftsvekstmål. Spesielt to stater har ledet på dette området: Maryland og Massachusetts.

Maryland-eksemplet

Maryland har en lang historie med å sette vekstmål som dateres tilbake til 1970-tallet da de etablerte satser for alle betalere for sykehusbetalinger. Aktivert av en Medicare-fravikelse, ble Maryland unntatt fra visse føderale helseforskrifter i bytte for å sikre at Medicare-innlagte betalinger per innleggelse vokste med en hastighet under den nasjonale vekstraten. Staten fastsatte satser for sykehustjenester, og alle tredjeparter betalte samme sats. Denne innsatsen utviklet seg i 2014 til et globalt sykehusbudsjett som omfattet stasjonære og polikliniske sykehustjenester. Under det som ble kjent som Maryland Modell for alle betalere, opprettet staten et prospektivt årlig budsjett for hvert sykehus basert på historiske utgiftstrender, der årlige inntekter ble underlagt et fast tak. Sykehusene fortsatte å motta gebyr-for-tjenestebetalinger, men hadde muligheten til å justere prisene sine nominelle beløp gjennom året for å holde seg innenfor budsjettet.

Da vi vurderte denne innovative modellen, vendte vi oss til dataene. Vår gruppe fant overbevisende en 2019 rapport fra CMS som evaluerte Maryland All-Payer Model som viste over fem år en 2.8 prosent langsommere vekst i Medicare-utgifter enn i en matchet sammenligningsgruppe, som ga nesten 1 milliard dollar i besparelser til Medicare (i forhold til sammenligningsgruppens utgifter). Nok et positivt resultat CMS funnet var at "nesten alle sykehus investerte i omsorgskoordinering, utskrivningsplanlegging, sosialarbeidsbemanning, overgangsprogrammer for pasientbehandling og systematisk bruk av pasientbehandlingsplaner" som svar på modellen. I 2019 bygde Maryland på suksessen og gikk over til en Total Cost of Care-modell som utvidet prisinnstillingen ytterligere til ikke-sykehusleverandører. Vi lærer fortsatt virkningen av denne nye iterasjonen.

Massachusetts-eksemplet

I Massachusetts har en annen tilnærming til å senke helseutgifter blitt utført av Massachusetts Health Policy Commission (HPC), et uavhengig statlig byrå opprettet ved lov i 2012. Med statens helseutgifter som historisk sett oversteg landsgjennomsnittet, ga Massachusetts kommisjonen i oppgave for å holde den i tråd med statens samlede økonomiske vekst. HPC Board of Commissioners fastsetter en årlig benchmark for vekst i helsevesenet, et statlig mål for veksthastigheten for totale helseutgifter, som inkluderer alle medisinske utgifter betalt til private og offentlige betalere, pasientkostnadsdelingsbeløp og nettokostnad for privat forsikring. I tillegg har kommisjonen overvåkings- og håndhevingsmyndigheter for å håndtere utgiftsavvik. Så langt har staten hatt blandede resultater, konsekvent og vellykket holdt veksten under landsgjennomsnittet, men i noen år over referansen.

Et av våre egne rådsmedlemmer, Harvard helseøkonom David Cutler, sitter i denne kommisjonen og delte sine meningsfylte erfaringer med gruppen vår.

David fortalte meg: «Å ha et mål for utgiftsvekst fokuserer oppmerksomheten til klinisk personell og betalere på det presserende behovet for å spare penger. Det representerer en forpliktelse til å opprettholde rimelige helsetjenester som presiserer hva publikum forventer av helsesektoren. Det hjelper også myndighetene å forstå hva helsesektoren trenger for å redusere kostnadene." Han fortsatte, "I Massachusetts har vi funnet at målet og de omkringliggende handlingene inspirert av det er avgjørende for å redusere veksten av medisinske utgifter."

Rapportanbefalinger

Med tanke på innkallingshandlingene til Maryland og Massachusetts, reflekterte vi i vår rapporterer at: "En manglende ingrediens i USAs innsats for å moderere vekst i helsevesenet er et sted for kollektiv handling." Noen andre stater ser ut til å være enige. I tillegg til Maryland og Massachusetts, vurderer eller implementerer California, Connecticut, Delaware, Nevada, New Jersey, Oregon, Rhode Island og Washington initiativer for å moderere helseutgifter gjennom målsetting.

Rådet oppfordrer denne typen statlige tiltak, med føderal støtte, for å innkalle interessenter til å delta i nødvendig datainnsamling, analyse og diskusjon som kan anspore til etablering, overvåking og håndhevelse av vekstmål for helsevesenets utgifter som er passende målt mot økonomiske vekst. Vår rapport beskriver fire anbefalinger for å muliggjøre denne tilnærmingen:

· Datastøttet mål for forbruksvekst – Stater oppfordres til å utvikle vekstmål for helsevesenets utgifter i forhold til størrelsen på økonomien deres, og i tråd med statlige mål om rettferdighet, rimelighet og tilgang. Dette kan gjøres individuelt, i koordinering med andre stater, eller med den føderale regjeringen, og mekanismen kan være en kommisjon som ligner på de som brukes i Maryland eller Massachusetts, eller gjennom andre dedikerte eller eksisterende strukturer. Styring må være av ulike interessenter og med offentlig åpenhet. Vekstmål kan knyttes til en viktig økonomisk indikator, som brutto statsprodukt, husholdningsinntekt, lønn eller konsumprisindeks.

· Datastøttet overvåking av utgiftsvekst – Stater som vedtar mål for utgiftsvekst, bør utvikle en overvåkingsenhet – gitt makt gjennom lovgivning eller utøvende handling – for å forlange data fra interessenter og spore ytelse i forhold til målet. Denne komponenten er nødvendig for å forstå utgiftsvariasjoner og høye vekstrater og deres drivere, identifisere spesifikke interessenter som opplever høye utgifter eller vekst, og oppdage ulikheter mellom befolkningsundergrupper.

· Datastøttet håndhevelse av mål for utgiftsvekst – For at mål skal være effektive, må det være en håndhevingsmekanisme. Håndhevelsestiltak kan variere avhengig av enheten (som betaler eller helsesystem) og ønsket utfall, og kan inkludere offentlig rapportering av data, offentlig begrunnelse av utgifter eller priser, ytelsesforbedringsplaner eller direkte bøter og andre straffer. Massachusetts's Commission har hovedsakelig brukt en "name and shaming"-strategi som en måte å oppmuntre betalere og leverandører til å tøyle avvikende utgifter, selv om kommisjonen mer nylig implementerte en ytelsesforbedringsplan for ett stort helsesystem. Som Massachusetts sin erfaring viser, kan det hende at håndhevelsesmekanismer må justeres for å håndtere ulike situasjoner.

· Føderal støtte for datainfrastruktur – Datainfrastrukturen som trengs for å implementere mål for utgiftsvekst er kostbar, og krever høyt utdannet personale. Vi anbefaler føderal støtte til stater som er forpliktet til å påta seg dette arbeidet. Den føderale regjeringen kan også tilby felles datastandarder og formidling av beste praksis.

Vi fokuserte på stater på grunn av deres allerede eksisterende aktivitet i dette rommet og deres evne til å implementere disse politiske endringene mer kvikk, samt deres nyanserte forståelse av deres befolknings behov. Det er imidlertid også ulemper med en statsledet tilnærming, inkludert å skape et enda større lappeteppe av forskjellige data og rapporteringskrav for betalere og leverandører som har tilstedeværelse i flere stater. Vi vil også se variasjon i implementeringen ettersom noen stater – som med Medicaid-utvidelsen – vil velge å ikke delta.

Det er også noen områder av helsetjenester priser der stater har minimal kontroll, inkludert handlingene til selvforsikrede arbeidsgivere og truster, og aspekter av legemiddelpriser inkludert føderale patenter. Av disse grunner oppfordrer rådet stater som engasjerer seg i dette arbeidet til å søke føderal koordinering og interoperabilitet mellom stater for å redusere rapporteringsbyrder for multi-statlige aktører.

Minority Report

Disse bekymringene var en del av grunnen til at en undergruppe av rådsmedlemmer ga en minoritetsuttalelse om statlige utgiftsvekstmål, som ble inkludert i den endelige Helserapport. På grunn av noen tvil om at disse modellene ville passe for alle stater, gitt det store spekteret i geografisk mangfold, befolkningsstørrelse, statsbudsjetter og politisk klima, sto ikke hele rådet bak denne tilnærmingen. Det er det ene segmentet av anbefalinger der det ble registrert en minoritetsrapport, som jeg medundertegnet.

Minoritetssynspunktet avviste ikke utgiftsvekstrater direkte, men anbefalte i stedet å vente på flere data før de oppmuntret til deltakelse fra alle 50 stater. Vi bemerket: "Det virker mest fornuftig å se til disse førstebevegerne for å generere de nødvendige bevisene til støtte eller avvisning av å sette mål, slik at de gjenværende statene kan lære av deres erfaring." Med noen stater som ser vekstrater så lave som én prosent i perioden 2013–2019, kan det hende at de ikke passer for den store datainfrastrukturen, bemanningen og investeringene i helsevesenet som trengs for å effektivt vedta vekstmål.

Vi uttrykte også bekymring for at denne tilnærmingen var i strid med noen av våre andre rapportanbefalinger – nemlig å redusere administrative kostnader og unngå prisinngrep i konkurransedyktige helsemarkeder.

Ser fremover

Etter hvert som flere og flere stater tar fatt på utfordringen med å sette utgiftsvekstmål, vil vi ha muligheten til å lære av en betydelig økning i datainnsamling og overvåking som vil informere våre beslutninger om helsevesenet, og tillate oss å betjene pasientpopulasjonene våre bedre. Enten vi vedtar vekstmål i alle stater, på føderalt nivå, eller strengt tatt etter behov, er dette et verktøy som bør vurderes ytterligere når man ser på måter å moderere overdimensjonert, systemisk vekst i helsevesenet.