Hvordan det travleste hjertetransplantasjonssenteret i verden fikk sin start – en indre historie fra det første tiåret

Vanderbilt Transplant Center er for tiden det travleste hjertetransplantasjonssenteret i verden. Dette er historien om å bygge grunnlaget for det senteret har blitt i dag - en fortelling om det første tiåret av de 34 årene siden grunnleggelsen av dette første i sitt slag, tverrfaglige multiorgantransplantasjonssenter. Over 12,300 XNUMX voksne og pediatriske transplantasjoner har blitt utført ved Vanderbilt. Ikke bare utfører Vanderbilt flere hjertetransplantasjoner årlig enn noe annet senter, men det er her den lengstlevende lungetransplantasjonspasienten ble transplantert for over tre tiår siden.

Det startet med en telefonsamtale.

I 1985 var jeg stipendiat i transplantasjonskirurgi ved Stanford University Medical School, og opererte under veiledning av Dr. Norman Shumway. Shumway regnes som "hjertetransplantasjonens far", en tittel som passet for min mentor som var en forskningsbasert, vitenskapsmann-kirurg. I mer enn to tiår før min ankomst til Stanford, hadde Shumway systematisk utført grunnleggende vitenskap og pre-klinisk transplantasjonsforskning som kulminerte med at han utførte den første menneskelige hjertetransplantasjonen i USA 6. januar 1968 (Dr. Christiaan Barnard, vha. teknikker og kunnskap som Shumway hadde utviklet gjennom flere tiår, utførte den første menneske-til-menneske hjertetransplantasjonen i Sør-Afrika en måned før.).

Det var mens jeg fullførte fellesskapsprogrammet mitt under Shumway at sent en kveld ringte telefonen min. I den andre enden av linjen var Dr. Harvey Bender, sjef for hjertekirurgi ved Vanderbilt: «Bill,» sa han, «Ike Robinson (den gang Vanderbilts rektor) og jeg vil gjerne at du kommer hjem til Nashville for å bli med Walter (Merrill, MD) for å starte og bygge et hjertetransplantasjonsprogram."

På den tiden var hjertetransplantasjon i sin spede begynnelse. Shumways lovende tidlige kliniske resultater, solid forankret i mer enn to tiår med møysommelig grunnleggende og pre-klinisk forskning, antydet at hjertetransplantasjon en dag ville bli rutine. På det tidspunktet hadde imidlertid ikke en eneste hjertetransplantasjon blitt utført i Tennessee. Feltet ble fortsatt ansett som eksperimentelt.

Jeg ble fascinert av Benders tilbud, men jeg hadde sett for meg en mye større drøm enn han hadde foreslått. Den drømmen var å skape et nytt konsept - et multiorgan- og tverrfaglig transplantasjonssenter under ett tak. Ingen hadde gjort det. Den store visjonen vil inkludere mer helhetlig, pasientfokusert transplantasjonsbehandling – for hjerter, men også for en mengde organer. En slik skala vil føre til bedre pasientbehandling og synergier som andre programmer aldri kunne oppnå.

Benders samtale inspirerte meg til å undersøke videre og foredle det som hadde sivet i tankene mine. Det var et dristig mål, men det var et som jeg visste på rett sted, med de rette ressursene, og med en urokkelig forpliktelse til pågående vitenskapelig oppdagelse, ville bli en realitet.

Utvide Stanford Single-Organ Model til et Multi-Organ Center: Collaboration

På Stanford hadde Dr. Shumway fokusert på å bryte ned siloer; han forkjempet kraften til samarbeidsteamet, og respekterte uttrykkelig de vitale rollene til sykepleiere (veldig uvanlig for hjertekirurger på den tiden!) og alle medlemmer av transplantasjonsteamet. Under hans veiledning på begynnelsen av 1980-tallet lærte han meg kraften til å organisere seg i tett sammensveisede team fagfolk fra en rekke forskjellige bakgrunner. Utmerket transplantasjonspleie, praktiserte han, ble best oppnådd ved å bringe sammen fagfolk innen forskning, klinisk omsorg og utdanning. Jeg visste at dette måtte brukes på den nylig forespeilede Vanderbilt Transplant-modellen med flere organer, med den utpreget unike dimensjonen av dette som ble utført på tvers av en hel rekke organer, ikke bare hjertet.

Ved Vanderbilts nyoppfattede transplantasjonssenter ville anestesiologer, kirurger, psykiatere, sykepleiere, sosialarbeidere, rehabiliterings- og fysioterapispesialister, kliniske forskere, etikere og eksperter på infeksjonssykdommer alle engasjere hverandre på ett sted, side ved side, alle laserfokusert på pasienten. Den naturlige, frittflytende utvekslingen innen et enkelt senter mellom de mange medisinske, kirurgiske og forskningsdisipliner ville bringe frem nye ideer som skal utforskes. Kanskje, tenkte vi på 1980-tallet, ville vi til og med en dag lykkes med enkeltlungetransplantasjoner, notorisk mislykket i disse årene.

Bare én institusjon, University of Pittsburgh, hadde forsøkt noe lignende, da under ledelse av den anerkjente levertransplantasjonskirurgen Dr. Thomas Starzl. Men der ble transplantasjon isolert etter organtype i separate programmer, uten geografisk samlokalisering. Ved andre eksisterende programmer rundt om i landet ble transplantasjon bygget rundt et enkelt organ, med de fleste komfyrrør rundt en enkelt, høyprofilert kirurg. Slik vektlegging av en enkelt kirurg – eller et enkelt organ – førte typisk til et program som ikke kunne opprettholdes over flere tiår. Målet vårt var å bygge grunnlaget for et program som ville trives i generasjoner.

The Move to Vanderbilt: Making the Dream Real

Tilbake på Stanford mens jeg fortsatt fullførte mitt Fellowship, formaliserte jeg planen. Jeg satte sammen et 45-siders forretnings-, forsknings- og klinisk forslag som skisserte i detalj hvordan det nye senteret ville lykkes, selv på et tidspunkt da tredjeparts refusjon for hjertetransplantasjon ikke eksisterte. Økonomiske barrierer var formidable.

Jeg takket ja til stillingen og ankom Vanderbilt i 1985.

Vi samlet det forestilte tverrfaglige transplantasjonsteamet og sammen formulerte vi et målrettet oppdrag, som vi alle samordnet oss kulturelt rundt: «Å fremme de medisinske og vitenskapelige aspektene ved transplantasjon gjennom innovative, multi-spesialitetsprogrammer innen utdanning, forskning og klinisk øve på."

Teamet vi samlet forpliktet seg til å etablere Vanderbilt som den nasjonale lederen innen transplantasjon – og vi ville gjøre det ved å inkludere og mestre hele spekteret av omsorg, fra kronisk behandling før transplantasjon, gjennom den kirurgiske prosedyren, til langsiktig omsorg for pasienten og familie etter transplantasjon. Dette var flere tiår før dagens erkjennelse av betydningen av «omsorgsepisoder» for verdibasert omsorg. Det handlet om mye mer enn "kirurgiske utfall." Det var omtrent det beste for våre pasienter og deres familier før, under og lenge etter transplantasjonsprosedyren.

Heldigvis hadde Vanderbilt en sterk transplantasjonserfaring. Det forrige tiåret, Drs. Keith Johnson og Bob Richie hadde sammen etablert et svært vellykket nyretransplantasjonsprogram i Nashville ved Vanderbilt. Men den store drømmen strakte seg langt utover nyrene: vi ville legge til hjerte, deretter lever, bukspyttkjertel, benmarg, lunge og kombinerte hjerte- og lungetransplantasjoner. Vi vil rekruttere en dedikert ekspert på infeksjonssykdommer med spesialisert transplantasjonskunnskap som skal deles på tvers av alle organer. Vi ville ansette en heltidsansatt transplantasjonsetiker, uhørt på den tiden, for å hjelpe oss med å sortere gjennom de tøffe avgjørelsene på liv og død i denne nye verdenen med høy etterspørsel etter transplantasjon, men knapp tilgang på donororganer. Hvem ville ta imot de knappe organene og hvem ville dø mens de ventet? De raskt fremskredne vitenskapelige prosedyrene som aldri var mulig før, introduserte nye helsemessige problemstillinger samfunnet aldri hadde måttet vurdere. Så vi bygde rammeverket for vurdering av disse etiske spørsmålene inn i senteret i begynnelsen.

For transplantasjon var nøyaktige og lett tilgjengelige data viktigere for suksess enn for noe annet medisinsk felt. Vi trengte de kliniske og økonomiske dataene i sanntid slik at vi smart og trygt kunne fremme det nye og stadig skiftende feltet, ikke bare la det utvikle seg. Fra dag én målte vi i senteret alt: kostnader, prosesser, kvalitetsmål, resultater og funksjonelle resultater.

Transplantasjon ble det mest regulerte feltet innen medisin. Den føderale regjeringen krevde for første gang klokt disse dataene, ikke bare for statlig finansierte prosedyrer, men for alle transplantasjoner. Transplantasjonssektoren ble sett på som et offentlig gode. Vi i transplantasjonsverdenen var mange år foran andre medisinske spesialiteter når det gjaldt rapportering og måling av kliniske resultater.

En leksjon fra fortiden: Innovasjonens kritiske rolle

Da vi la ut på reisen på midten av 1980-tallet, var hjertetransplantasjon i startfasen. Hvert vellykkede skritt fremover ville introdusere nye problemer, nye utfordringer, som ville kreve nye løsninger. Innovasjon med pågående gjenoppfinnelse, visste vi, måtte integreres i vår kultur. Dermed bygde vi et team som brenner for kontinuerlig problemløsning for det som skulle utfolde seg.

Jeg hadde en tidligere erfaring mens jeg var på kirurgisk opplæring i Boston som lærte meg de høye kostnadene det er å stoppe innovasjon. I 1980 som hjertekirurgisk beboer ved Massachusetts General Hospital (MGH), satte styret for sykehuset dramatisk et ubestemt moratorium på hjertetransplantasjon. Denne overraskende kunngjøringen, begrunnelsen for som ble lagt ut i det prestisjetunge New England Journal of Medicine, siterte kostnader og en utilitaristisk filosofi - det avgjørende spørsmålet, skrev de, var "hvilket valg som ville høste det største gode for det største antallet."

Jeg ble lamslått - og dypt skuffet. Jeg følte sterkt at tillitsmennenes politiske beslutning, uansett hvor velmente de var, var kortsiktige og misforståtte basert på vitenskapen på den tiden. Hvordan kunne nettopp de sykehusene som hadde vært pionerer for nyretransplantasjon tre tiår tidligere, forby en lovende hjerteprosedyre som til slutt kunne redde tusenvis av liv? I stedet for å jobbe med sine mange ressurser for å være banebrytende i denne raskt fremskritt, om enn nye, prosedyren, stengte sykehusledelsen brått døren til klinisk innovasjon og forskning som ville forbedre pasientbehandlingen. Forbudet mot klinisk innovasjon utvidet til de andre Harvard-sykehusene i Boston.

Riktignok med et snev av bitterhet på grunn av min egen overbevisning rundt fremtiden for hjerte- og lungetransplantasjoner, forlot jeg MGH og Boston for å bli med Shumway på Stanford, som hadde forpliktet seg til sterk klinisk forskning og innovasjon. Og det tok år etter at moratoriet endelig ble opphevet før Boston tok igjen andre sentre. Det koster å si «nei» til innovasjon.

Institusjonell forpliktelse til innovasjon og rettferdighet

Fra første stund har vi hos Vanderbilt prioritert helserettferdighet. Vi mente at disse livreddende innovasjonene burde være tilgjengelige ikke bare for den lille minoriteten som kunne betale sekssifret for et nytt hjerte. Vanderbilts ledelse, nærmere bestemt forstanderskapet, støttet at vi åpnet dørene våre for pasienter i størst behov, ikke bare de som hadde råd til å betale. Til slutt måtte senteret vårt selvfølgelig betale vår egen vei. Men i løpet av de første årene på 1980-tallet da forsikringsselskapene ennå ikke hadde begynt å dekke transplantasjon, absorberte Vanderbilt de første pasientkostnadene. Denne kloke, første investeringen tillot oss å bygge tidlig på pasientvolumet, akkumulere dataene og utvikle ekspertisen for å demonstrere gjennom omfattende målte resultater den enorme verdien av hjertetransplantasjon for pasienten, for samfunnet og til slutt for nasjonen.

Når vi ble utnevnt noen få år etter at vi startet som et nasjonalt "senter of excellence" for selskaper som Honeywell og Blue Cross, og deretter for Medicare, gjorde vi det mulig for oss å sette i gang den overbevisende, bevisbaserte saken for mer omfattende kommersiell forsikring og Medicaid-refusjon, og dermed økt tilgang for alle pasienter. Investeringen i innovasjon og rettferdig helse etablerte et sterkt grunnlag for fremtiden, og ble hjørnesteiner i vår kultur og misjon.

Aktivt engasjert i offentlig politikk

Hjertetransplantasjon er avhengig av en begrenset tilgang på donororganer, som er sterkt regulert for å sikre sikkerhet og rettferdighet. Derfor visste vi fra begynnelsen at mye av fremgangen vår ville avhenge av offentlig politikk utviklet og implementert på statlig og nasjonalt nivå. Selv om vi ble opplært som et medisinsk team, forsto vi at det var avgjørende for oss å engasjere oss aktivt i offentlig politikk.

Senterledelsen vår støttet og deltok i den tidlige utviklingen av det regjeringsmanderte United Network for Organ Sharing (UNOS) for å sikre at alle amerikanere kunne få rettferdig og rettferdig tilgang til disse nye livreddende prosedyrene. Av interessant historisk merknad, vokste den originale modellen av UNOS på midten av 1980-tallet ut av den eksisterende Southeast Organ Procurement Foundation, hvor Vanderbilts Keith Johnson og andre aktivt hadde engasjert seg og spilt lederroller.

På delstatsnivå, da Tennessee i 1990 droppet organdonorkortet fra baksiden av det statlige førerkortet, lanserte og ledet vi på senteret den statsdekkende grasrotkampanjen kalt "Give Life to Your License". To år senere ble giverkortet returnert til lisensene der det har vært de siste 30 årene.

I dag: Det travleste hjertetransplantasjonssenteret i verden

Vanderbilt Transplant Center har utført mer enn 12,300 XNUMX totale transplantasjoner for voksne og barn. Det er opptrer for øyeblikket flere hjertetransplantasjoner enn noen i verden. For alle transplantasjoner er det det femte i landet. Det er et av få transplantasjonsprogrammer utpekt av US Department of Veterans Affairs for å gi hjerte- og levertransplantasjoner til vår nasjons veteraner.

Det sterke grunnlaget for senteret ble lagt i dets første tiår av eksistens. Den ble bygget på en drøm – og en kultur og forpliktelse til vitenskap, data, innovasjon og pasientsentrerthet. De to påfølgende tiårene, hvis historie vil bli fortalt av andre, var vitne til en enorm vekst:

· Hjerte: I 1989, det første året av multiorgansenteret (fem år etter den første hjertetransplantasjonen ved Vanderbilt), utførte vi 28 hjertetransplantasjoner, blant de høyeste i landet. 2022 år senere i XNUMX fremførte senteret en rekord 141 hjertetransplantasjoner, mer enn noe annet senter i verden (Asia rapporterer ikke data.). Denne milepælen ble nådd under ledelse av Dr. Ashish Shah og Dr. Kelly Schlendorf. Mer enn 1,749 hjertetransplantasjoner har blitt utført ved Vanderbilt.

· Nyre: Over 7,100 nyre-, samtidige bukspyttkjertel-nyre- og bukspyttkjerteltransplantasjoner har blitt utført ved Vanderbilt. I 1989 utførte senteret 89 nyretransplantasjonsprosedyrer; det tallet mer enn tredoblet seg til 315 av 2021.

· Lunge: I 1990 lanserte vi vårt enkeltlungetransplantasjonsprogram, og utførte fem transplantasjoner det første året, under ledelse av forfatteren og lungelegen Dr. Jim Loyd. I 2021 opptrådte senteret 54 lungetransplantasjoner. I løpet av programmets levetid har over 700 lunge- og kombinerte hjerte-lungetransplantasjoner blitt utført.

Pamela Everett-Smith, vårt senters fjerde lungetransplantasjonspasient tilbake i 1990, er den lengstlevende enkeltlungetransplantasjonspasienten kjent i USA. Dr. Walter Merrill og forfatteren (Frist) utførte hennes transplantasjon for 32 år siden. I en artikkel fra 2021 i VUMC Reporter, delte Pamela, "Jeg er 56 nå, og jeg trodde ikke jeg skulle se 30, enn si 56. Jeg takker bare Gud for hver dag han gir meg."

· Lever: I 1990 ble Dr. Wright Pinson, i dag viseadministrerende direktør og Chief Health System Officer ved Vanderbilt University Medical Center, rekruttert til å starte levertransplantasjonsprogrammet. I 2021 opptrådte senteret 123 lever transplantasjoner. Over 2,700 levertransplantasjoner har blitt utført siden Dr. Pinson startet programmet. Dr. Pinson etterfulgte forfatteren som direktør for transplantasjonssenteret i 1993 og fungerte i den egenskapen til 2011.

Vanderbilt leder også nasjonen når det gjelder å utvide givere, og er banebrytende både for bruken av Hepatitt C-eksponerte givere ved transplantasjon av ikke-infiserte mottakere (som deretter behandles etter transplantasjon) og ex vivo perfusjonssystem, som forbedrer organkvaliteten og utvider driftsvinduet ved å bruke en maskin til kontinuerlig å pumpe blod gjennom organet i stedet for å lagre det på is før transplantasjon.

Dette er historien om det første tiåret, som la det solide grunnlaget som en bemerkelsesverdig vekstbane har vedvart. Nå mer enn 30 år etter grunnleggelsen fortsetter Vanderbilt Transplant Center å forvandle utallige liv og overgå våre tidligste drømmer. Vi takker de mange leger og ansatte som har jobbet for å gjøre denne drømmen til virkelighet. Og en spesiell anerkjennelse til pasientene og familiene som har betrodd oss ​​deres omsorg.