Helseforsikringsvilkår å lære når åpen påmelding begynner

det er åpen påmeldingssesong, tiden hvert år da millioner av amerikanske arbeidere og pensjonister må velge helseplan, enten det er nytt eller eksisterende.

Men å velge helseforsikring kan være en svimlende satsning. Helseplaner har mange bevegelige deler - som kanskje ikke kommer i fokus ved første øyekast. Og hver har økonomiske implikasjoner for kjøpere.

"Det er forvirrende, og folk har ingen anelse om hvor mye de potensielt kan måtte betale," sa Carolyn McClanahan, en sertifisert finansiell planlegger og grunnlegger av Life Planning Partners, basert i Jacksonville, Florida. Hun er også lege.

Mer fra Personlig økonomi:
Før du dropper en Medicare Advantage-plan, sammenligne viktige kostnader
Demokrater advarer Social Security, Medicare som står på spill ved stemmeurnene
Her er det du trenger å vite om markedsplassdekning i 2023

Å gjøre en feil kan være kostbart; forbrukere er vanligvis låst til helseforsikringen i et år, med begrenset unntak.

Her er en guide til de viktigste kostnadskomponentene i helseforsikring og hvordan de kan påvirke regningen din.

Premien er summen du betaler et forsikringsselskap hver måned for å delta i helseplanen.

Det er kanskje den mest transparente og lettfattelige kostnadskomponenten i en helseplan - tilsvarende en klistremerkepris.

Den gjennomsnittlige premien for en person er $7,911 659 i året - eller $2022 i måneden - i XNUMX, ifølge en rapporterer på arbeidsgiverdekning fra Kaiser Family Foundation, en ideell organisasjon. Det er $22,463 i året - $1,872 i måneden - for familiedekning.

Imidlertid betaler arbeidsgivere ofte en del av disse premiene for sine arbeidere, noe som reduserer kostnadene betydelig. Den gjennomsnittlige arbeideren betaler totalt $1,327 per år - eller $111 i måneden - for individuell dekning og $6,106 - $509 i måneden - for familiedekning i 2022, etter å ha tatt hensyn til arbeidsgivernes andel.

Din månedlige betaling kan være høyere eller lavere avhengig av hvilken type plan du velger, størrelsen på arbeidsgiveren din, din geografi og andre faktorer, ifølge KFF.

Lave premier betyr ikke nødvendigvis god verdi. Du kan være på kroken for en stor regning senere hvis du oppsøker lege eller betaler for en prosedyre, avhengig av planen.

"Når du kjøper helseforsikring, handler folk naturligvis som de gjør for de fleste produkter - etter prisen," sa Karen Pollitz, meddirektør for KFFs program for pasient- og forbrukerbeskyttelse.

"Hvis du kjøper tennissko eller ris, vet du hva du får" for prisen, sa hun. "Men folk bør egentlig ikke bare prise handle, fordi helseforsikring ikke er en vare.

"Planene kan være ganske forskjellige" fra hverandre, la hun til.

Mange arbeidere skylder også en egenbetaling - en flat dollaravgift - når de besøker en lege. En «co-pay» er en form for kostnadsdeling med helseforsikringsselskaper.

Den gjennomsnittlige pasienten betaler $27 for hvert besøk til en primærlege og $44 for å besøke en spesiallege, ifølge KFF.

Pasienter kan skylde ekstra kostnadsdeling som co-assurance, en prosentandel av helsekostnadene som forbrukeren deler med forsikringsselskapet. Dette starter vanligvis etter at du har betalt din årlige egenandel (et konsept forklart mer fullstendig nedenfor).

Gjennomsnittlig medforsikringssats er 19 % for primærhelsetjenesten og 20 % for spesialtjenester, ifølge KFF-data. Forsikringsselskapet ville betale de andre henholdsvis 81 % og 80 %.

Som et eksempel: Hvis en spesialitetstjeneste koster 1,000 dollar, vil gjennomsnittspasienten betale 20 % - eller 200 dollar - og forsikringsselskapet betaler resten.

Co-pays og co-assurance kan variere etter tjeneste, med egne klassifiseringer for kontorbesøk, sykehusinnleggelser eller reseptbelagte legemidler, ifølge KFF. Priser og dekning kan også variere for leverandører innenfor og utenfor nettverket.

Egenandeler er en annen vanlig form for kostnadsdeling.

Dette er den årlige summen en forbruker må betale av egen lomme før helseforsikringen begynner å betale for tjenester.

Åttiåtte prosent av arbeidstakere som omfattes av helseplan har egenandel i 2022, ifølge KFF. Den gjennomsnittlige personen med enkeltdekning har en egenandel på $1,763 XNUMX.

Egenandelen passer sammen med andre former for kostnadsdeling.

Her er et eksempel basert på en sykehusavgift på $1,000. En pasient med en egenandel på $500 betaler de første $500 ut av egen lomme. Denne pasienten har også 20 % co-assurance, som beløper seg til $100 (eller 20% av den gjenværende $500-kategorien). Denne personen ville betale totalt $600 av egen lomme for dette sykehusbesøket.

Helseplaner kan ha mer enn en egenandel - kanskje en for generell medisinsk behandling og en annen for apotekfordeler, for eksempel, sa Pollitz.

Familieplaner kan også vurdere egenandeler på to måter: ved å kombinere de samlede årlige utgiftene til alle familiemedlemmer, og/eller ved å utsette hvert familiemedlem for en egen årlig egenandel før planen dekker kostnadene for det medlemmet.

Den gjennomsnittlige egenandelen kan variere mye etter plantype: $1,322 1,451 i en plan for foretrukket leverandørorganisasjon (PPO); $1,907 i en plan for helsevedlikeholdsorganisasjon (HMO); $2,539 XNUMX i en POS-plan; og $XNUMX XNUMX i en helseplan med høy egenandel, ifølge KFF-data om enkeltdekning. (Detaljer om plantyper er mer detaljert nedenfor.)

De fleste har også et "out-of-pocket maksimum."

Dette er en grense for den totale kostnadsdelingen forbrukerne betaler i løpet av året – inkludert egenandeler, co-assurance og egenandeler.

"Forsikringsselskapet kan ikke be deg om egenbetaling hos legen eller apoteket, eller slå deg for flere egenandeler," sa Pollitz. "Det er det; du har gitt ditt pund kjøtt."

Mer enn 99 % av arbeidstakere med enkeltdekning er i en plan med et ut-av-lomme maksimum, ifølge KFF.

Og rekkevidden kan være stor: 8 % av arbeiderne med enkeltdekning har et maksimalt uttak på mindre enn $2,000, men 26% har en på $6,000 eller mer, ifølge KFF-data.

Maksimumsverdier for helseplaner kjøpt gjennom en markedsplass for Affordable Care Act kan ikke overskride $9,100 for enkeltpersoner eller $18,200 for en familie i 2023.

Helseforsikringsselskaper behandler tjenester og kostnader forskjellig basert på deres "nettverk".

"In-nettverk" refererer til leger og andre helseleverandører som er en del av et forsikringsselskaps foretrukne nettverk. Forsikringsselskapene signerer kontrakter og forhandler priser med disse leverandørene i nettverket. Dette er ikke tilfellet for "utenfor nettverket"-leverandører.

Her er grunnen til at det betyr noe: Egenandeler og egenandeler er mye høyere når forbrukere søker omsorg utenfor forsikringsselskapets nettverk - vanligvis tilsvarer det dobbelte av beløpet i nettverket, sa McClanahan.

Noen ganger er det ingen tak i det hele tatt på årlige kostnader for omsorg utenfor nettverket.

"Helseforsikring handler egentlig om nettverket," sa Pollitz.

"Ditt økonomiske ansvar for å gå ut av nettverket kan være ganske dramatisk," la hun til. "Det kan utsette deg for noen alvorlige medisinske regninger."

Noen kategorier av planer tillater ikke dekning for tjenester utenfor nettverket, med begrenset unntak.

For eksempel er HMO-planer blant de billigste forsikringstypene, ifølge til Aetna. Blant avveiningene: Planene krever at forbrukere velger leger i nettverket og krever henvisninger fra en primærlege før de ser en spesialist.

Tilsvarende krever EPO-planer også nettverkstjenester for forsikringsdekning, men kommer vanligvis med flere valgmuligheter enn HMO-er.

POS-planer krever henvisninger for et spesialistbesøk, men gir mulighet for en viss dekning utenfor nettverket. PPO-planer har generelt høyere premier, men har mer fleksibilitet, noe som gir mulighet for besøk utenfor nettverket og spesialist uten henvisning.  

"Billigere planer har tynnere nettverk," sa McClanahan. "Hvis du ikke liker legene, kan det hende du ikke får et godt valg og må gå ut av nettverket."

Det er crossover mellom helseplaner med høy egenandel og andre plantyper; førstnevnte har vanligvis egenandeler på henholdsvis mer enn $1,000 og $2,000 for singel- og familiedekning og er sammenkoblet med en helsesparekonto, en skattefordel måte for forbrukere å spare for fremtidige medisinske kostnader.

Budsjett er blant de viktigste hensyn, sa Winnie Sun, medgründer og administrerende direktør for Sun Group Wealth Partners i Irvine, California, og medlem av CNBCs Advisor Council.

Ville du for eksempel slite med å betale en medisinsk regning på $1,000 hvis du trenger helsehjelp? I så fall kan en helseplan med en større månedlig premie og en mindre egenandel være det beste alternativet, sa Sun.

På samme måte kan eldre amerikanere eller de som krever mye helsehjelp hvert år - eller som forventer å ha en kostbar prosedyre i det kommende året - gjøre det klokt i å velge en plan med en større månedlig premie, men lavere krav til kostnadsdeling.

Friske mennesker som vanligvis ikke maksimerer helseutgiftene sine hvert år, kan finne det billigere generelt å ha en plan med høy egenandel med en helsesparekonto, sa McClanahan.

Forbrukere som melder seg på en plan med høy egenandel bør bruke sine månedlige sparepenger på premier for å finansiere en HSA, sa rådgivere.

"Forstå de første dollarene og de potensielle siste dollarene når du velger forsikring," sa McClanahan, og refererte til forhåndspremier og kostnadsdeling.

Hver helseplan har et "oppsummering av fordeler og dekning", som presenterer viktig kostnadsdelingsinformasjon og plandetaljer jevnt over alle helseforsikringer, sa Pollitz.

"Jeg vil oppfordre folk til å tilbringe litt tid med SBC," sa hun. «Ikke vent til en time før fristen for å ta en titt. Innsatsen er høy."

Videre, hvis du for øyeblikket bruker en lege eller nettverk av leverandører du liker, sørg for at disse leverandørene er dekket under din nye forsikringsplan hvis du har tenkt å bytte, sa McClanahan. Du kan konsultere et forsikringsselskaps nettbaserte katalog eller ringe legen din eller leverandøren for å spørre om de godtar den nye forsikringen din.

Den samme begrunnelsen gjelder for reseptbelagte legemidler, sa Sun: Ville kostnadene for dine nåværende resepter endres under en ny helseplan?