Blir USAs beste helseplaner urettferdig angrepet?

Medicare Advantage (MA) er programmet der eldre og funksjonshemmede kan melde seg på private helseplaner, lik planene mange av dem var i som ansatte. Programmet inntar en genuint unik plass i helsevesenet vårt.

Det er bare to steder i helsevesenet vårt hvor innmeldte mottar statlige premietilskudd å velge en gang i året blant konkurrerende forsikringsplaner. I Obamacare-utveksling, planene har uhyrlig høye egenandeler, uakseptabelt smale nettverk og premiene så høye at nesten ingen kjøpte forsikring i den usubsidierede delen av markedet før kongressen opprettet en midlertidig redningsaksjon i fjor.

De Medicare Advantage-programmet, derimot, har registrert nesten halvparten av alle kvalifiserte personer og har en tilfredshetsgrad på 90 prosent eller høyere.

Det er gode grunner til at MA-studiet fungerer så bra.

Medicare Advantage er det eneste stedet i hele helsevesenet der helseplaner spesialiserer seg på ulike kroniske tilstander og annonserer for å tiltrekke seg pasienter med disse tilstandene. Derimot er det ingen arbeidsgiver i hele landet som søker å tiltrekke seg ansatte som har diabetes, hjertesykdom eller kreft. Planer i Obamacare-børsene ser heller ikke ut til å ha noen interesse i høykostnadsregistrerte. Tvert imot virker disse planene sammen med de fleste arbeidsgiverplaner utformet for å tiltrekke seg friske og unngå syke.

I Medicare Advantage-programmet kan en lege som oppdager en endring i en pasients medisinske tilstand bruke denne informasjonen til å få en høyere premiebetaling for den pasienten. Dette er en av grunnene til at MA-planer har en økonomisk egeninteresse i å oppdage medisinske problemer og løse dem. Og det er derfor Medicare Advantage er det eneste stedet i hele helsevesenet hvor helseplaner aggressivt konkurrerer om å løse problemene til syke mennesker.

Studier viser at MA-planer generelt gir høyere kvalitet på omsorg til en lavere kostnad enn gebyr-for-tjeneste Medicare. For eksempel, en fersk undersøkelse fant ut at MA-planer koster $1,704 XNUMX mindre per påmeldte per år, alt annet likt. Interessant nok er de høyest rangerte planene legedrevne, og de er ikke nødvendigvis HMOs. IntegraNet Helse i Houston er et eksempel på en legedrevet plan som oppnår svært høye kvalitetspoeng og betaler legene gebyr-for-tjeneste.

Seniorer kan vanligvis melde seg på en MA-plan for ikke mer enn premiene for del B (poliklinisk) og del D (legemidler). Det betyr at de unngår nesten $ 2,000 i året for medigap-forsikring, som andre begunstigede bruker for å fylle hullene i vanlig Medicare. De får også slike ekstra fordeler som hørsel, syn og tannpleie som ikke er tilgjengelig i vanlig Medicare.

MA-planer møter også behovene til marginaliserte befolkninger. To av tre kvalifiserte lavinntektsamerikanere er i MA-planer, sammen med mer enn halvparten av alle afroamerikanere og mer enn 60% av latinamerikanere.

Så hva er problemet? På en nylig høring i Representantenes hus, vitner hadde en mengde av dem. Utenfor kritikere har også kimet inn. Jeg skal ta opp disse problemene én etter én.

Nekter MA-planer påmeldte behov for helsehjelp?

Kritikere pekte på en rapport av Health and Human Services' Office of Inspector General (OIG). Den fant tilfeller der legers forespørsler om forhåndsgodkjenning for et medikament eller en prosedyre ble avslått av MA-planer, selv om forespørselen var i samsvar med Medicares generelle regler. Selv om den ikke fant et tilfelle av at pasienter ble nektet nødvendig omsorg, reiste rapporten spøkelset for denne muligheten.

Imidlertid (1) studien så bare på en håndfull forhåndsgodkjenningsforespørsler (247 av en befolkning på 28 millioner påmeldte); (2) av disse ble 95 prosent av forespørslene godkjent; og (3) av de som ikke ble godkjent, var det bare 13 prosent (33 tilfeller i alt) som var tvilsomme.

Her er problemet med OIG-rapporten. EN flertallet av leger si at fra 15 % til 30 % av omsorgen er unødvendig. Forhåndsgodkjenning brukes for å unngå prosedyrer som er bortkastede og til og med utrygge. Videre er nesten alle enige om at helsevesenet vårt gir for mye lavt verdsatt omsorg og for lite høyt verdsatt omsorg. Hele MA-systemet ble delvis opprettet for å løse dette problemet. Hvis MA-planer gjør det de skal, forventer vi at de gir færre av noen typer tjenester og flere av andre typer. For å evaluere programmet nøyaktig, trengte OIG-rapporten å sammenligne MA-planer med det som skjer under tradisjonell Medicare. Likevel er dette den typen sammenligning OIG-rapporten ikke gjorde.

Overbelaster MA-planer regjeringen?

Kritikere peker også på en rapport av Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC, et uavhengig organ som gir råd til kongressen). Den fant at evalueringer av pasientmedisinske problemer ("risikoscore") er høyere i MA-planer enn i tradisjonell Medicare - noe som fører til høyere premiebetalinger. Likevel er dette å forvente. Siden MA-planer får mer betalt hvis de påmeldte har flere helseproblemer, har de et økonomisk insentiv til å finne og dokumentere medisinske problemer. Derimot har ikke en hagevariant honorar-for-tjenestelege slike insentiver og kan derfor være mindre forsiktige med å føre pasientjournaler.

I den grad høy risikoscore er et problem, er en del av svaret å gjennomføre revisjoner og bøtelegge helseplaner som overdrevent feiler i pasientkodingen. Mer drastiske tiltak bør iverksettes dersom faktisk svindel er involvert. Det er imidlertid verdt å huske på at en estimert $ 60 milliarder et år i Medicare-utgifter er tapt til svindel - og nesten alt dette er i vanlige Medicare, ikke i MA-planer.

Betaler regjeringen for mye for MA-planer?

A MedPAC-studie konkluderer med at Medicare betaler 4% mer enn det ville ha brukt hvis MA-deltakerne hadde vært i vanlig Medicare. Imidlertid, en bransjestudie konkluderer med det motsatte – at Medicare bruker 9 % mindre. George Halvorson, tidligere administrerende direktør i Kaiser Permanente, kaller MedPAC-studien "skummel", og bemerker at MA-planer har 35 prosent færre akuttmottaksdager, 40 prosent færre sykehusdager og mange flere e-besøk.

Til og med MedPAC sier forresten at MA-planer er mer kostnadseffektive.

Underbetjener MA-planer pasienter som har de mest kritiske tilstandene? Kritikere peker også på en rapport ved at General Accounting Office (GAO) fant ut at pasienter i MA-planer er mer sannsynlig å avmelde seg og gå tilbake til vanlig Medicare i løpet av sitt siste leveår. Antagelig er dette det punktet hvor pasientene er de sykeste, og krever den dyreste behandlingen.

Imidlertid var frameldingsprosenten blant denne gruppen bare 4.6 % sammenlignet med 1.7 % for andre påmeldte. Det betyr at mer enn 95 % av pasientene i det siste leveåret ikke kom tilbake til vanlig Medicare.

Dessuten er det gode grunner hvorfor uhelbredelig syke pasienter kan melde seg ut, uten å ha noe med kvaliteten på omsorgen å gjøre. De kan velge å gå inn på et hospits, for eksempel, eller flytte for å være nærmere familien.

Ja, noen reformer må til.

MA-programmet er ikke perfekt. Det er en rekke nødvendige reformer, inkludert å gjøre påmeldingen kontinuerlig. Påmeldte bør kunne komme inn i planen som er riktig for dem så snart helsetilstanden deres endres, i stedet for å vente 12 måneder på en åpen påmeldingsperiode. Men denne og andre reformer ville bare gjøre et godt program bedre.

Jeg vil skrive mer om disse endringene i fremtiden.